‘무지개빛 다양한 가족들‘ 참여신청서

신청자정보	성 명				생년월일
	연락처				한부모가족 구성기간
	주 소
	이메일
	신청자가족 현황	관계	성명	성별	연령	장애여부	동거여부		근로능력
						유 / 무	유 / 무		유 / 무
						유 / 무	유 / 무		유 / 무
						유 / 무	유 / 무		유 / 무
						유 / 무	유 / 무		유 / 무
						유 / 무	유 / 무		유 / 무
	수급 구분	□생계급여 일반수급자 □생계급여 조건부수급자 □의료급여 수급자 □주거급여 수급자 □교육급여 수급자 □보장지설 수급자 □법정 한부모가족 □정부지원 없음
	소득 현황	월 소득(근로, 사업소득)
		복지급여
		한부모가정 양육수당
		기타지원금
		총계
	주거 현황	주거 유형 (해당택1)	일반 주택	□무료임차 / 임대인과의 관계: / 총 거주기간 : 개월
				□전세 / 보증금 원 / 계약잔여기간 : 개월
				□월세 / 보증금 원, 월세 원 / 계약잔여기간 : 개월
			임대 주택	□영구임대 □국민임대 □공공임대 □재개발매입임대 □전세임대
				· 공사 ( LH .SH ) 지원금 : 원 · 입주자부담액(임대보증금) : 원 월 임대료 : 원
			특수 사항	□한부모가족시설 □여관 □쪽방 □고시원 □비닐하우스 □기타(쉼터 등)
		주거 구조		□방 1개 □방 2개 □방 3개 □화장실 1개 □거실 1개 □부엌1개			전용면적	㎥

주거환경 및 집기 교체의 필요성 (10줄이내작성)
주거환경 사진 (방, 거실, 화장실 등)
개선해야 할 환경 및 집기 사진

구비서류	신청서 주민등록등본 가족관계증명서(상세-자녀기준) 혼인관계증명서(상세) 소득증빙서류 (수급자증명서, 한부모증명서, 건강·장기요양보험 납부확인서 중 택1)
개인정보 활용동의	신청인은 개인정보 보호법 제 15조에 의거 인트리가 상기 신청인의 개인정보를 관련 서비스를 이용하기 위한 목적으로 수집 및 이용하며 서비스 이용 기간 보유 및 이용하는 것에 동의합니다. - 타기관에서 지원 받은 경우 지원 불가 : 중복지원이 확인될 경우 전액환수 - 지원품목을 판매했을 경우 전액환수 □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다. ※ 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대해 동의를 하지 않을 경우에는 관련 서비스 이용이 불가능하거나, 제한될 수 있음을 알려 드립니다.
본인은 무지갯빛 다양한 가족들 – 양육미혼모 가족 지원사업에 지원하고자 신청서를 제출하며, 다음 사항을 서약합니다. 신청서의 기재사항이 사실과 다름이 없으며, 만일 사실과 다를 경우 『최종선정 취소』가 될 수 있으며, 최종선정이 되지 않아도 이의를 제기하지 않겠습니다. 신청일 : 2021년 월 일 신청인 : (서명)