접수번호	2017 -

양육미혼모 자조모임 신청서
모임소개	모임명
	소 속		□ 자립 □ 시설(시설명: )
모임참여현황	구분	성명	생년월일	주소	휴대폰	자녀
	모임장					□ (만 )세 □ (만 )세 □ (만 )세
	참여자 1					□ (만 )세 □ (만 )세 □ (만 )세
	참여자 2					□ (만 )세 □ (만 )세 □ (만 )세
	참여자 3					□ (만 )세 □ (만 )세 □ (만 )세
	참여자 4					□ (만 )세 □ (만 )세 □ (만 )세
	참여자 5					□ (만 )세 □ (만 )세 □ (만 )세
활동분야		□ 양육정보공유 □ 취미생활 □ 교육 □ 친목 □ 기타( 기입해주세요!! )
2017 년 2 월 일 신청인 (인)