16년 하반기 여성가장 부채상담

															No
인적사항	성 명					생년 월일	. .				연락처			핸드폰
														자택
	거주지주소										이메일 주소
	가족현황 (세대원 분리된 비동거 가족 포함)	관계			연령			동거여부				직업					월평균소득
	여성가장 사유(시점)	□ 미혼 출산( 년) □ 이혼( 년) □ 사별( 년) □ 배우자의 군입대( 년) □ 배우자 교도소 입소( 년) □ 배우자 행방불명( 년) □ 배우자 학업중( 년) □ 배우자 장기실직( 년) □ 기타(사유: )
소득 /재산 수준	월평균소득	근로소득		만원					가구현황			□ 수급자 □ 차상위계층 □ 한부모가족보호대상자 □ 해당 없음
		정부보조		만원
		기타소득		만원
		합 계		만원
	거주지 현 황	□무상거주 □월세 □전세 □자가(시가: 원)							거주조건 (자택일 경우 미기재)			보증금 : 원 월임대료 : 원
금용현황	대출(부채)	□ 부채 총금액: ( 원) □ 부채 발생 사유 : □ 주거자금 □ 생활비 □ 의료비 □ 교육비 □ 기타( )
교육 신청	수강가능 일정체크	교육명	‘다시 배우는 돈’(2시간)							강사			희망만드는사람들(주) 서경준
		※ 개별상담 신청을 위해서는 반드시 가계 재무교육을 이수하셔야 합니다. □ 16년 11월 주중 오전 □ 16년 11월 주중 오후 □ 16년 11월 토요일 오전
본인은 사회복지법인 열매나눔재단의 16년 하반기 ‘여성가장 부채상담사업‘을 신청함에 있어 다음 사항을 숙지하였음을 확인합니다. 1. 신청서는 사실을 기재한 것이며 허위사실임이 밝혀질 경우 상담지원 취소 조치에 이의를 제기하지 않는다. 2. 16년 하반기 ‘여성가장 부채상담사업’의 신청자 선정은 재단의 고유 권한임에 동의하고 선정결과에 이의를 제기하지 않는다. [붙임] 1. 개인정보 수집·이용·제공 및 활용동의서 1부. 2016년 월 일 신청인 : (인)
열매나눔재단 귀중

사업 지원신청서

개인/신용정보 수집·이용·제공·조회 및 활용동의서

■ 16년 하반기 ‘여성가장 부채상담사업‘ 지원 신청과 관련하여 개인정보를 수집·이용, 제3자에게 제공·조회·활용하고자 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제23조, 제24조와「신용정보이용및보호에관한법률」제32조, 제33조, 제34조에 따라 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

개인/신용정보 수집·이용에 대한 동의

■ 수집·이용 목적

- 본 사업의 신청자 자격 검토, 평가, 선정

■ 수집·이용 항목

- 필수정보: 개인식별정보) 성명, 생년월일, 휴대전화, 자택전화, 이메일주소, 자택주소

- 선택정보: 신청서에 기재한 가족현황, 경제현황, 이력 등

■ 보유·이용 기간

- 위 개인정보는 사업 종료일까지 반영구적으로 보유·이용됩니다.

■ 개인정보 수집·이용 동의 거부

- 귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 동의 거부 시에는 지원 신청 및 선정이 제한될 수 있습니다.

동의함	□	동의하지 않음	□

개인정보 제공·조회·활용에 대한 동의

■ 제공·조회·활용 기관

- 희망 만드는 사람들(주)

■ 제공·조회·활용 목적

- 본 프로그램의 신청자 자격 검토, 평가, 교육 제공 및 상담 지원

■ 제공·조회·활용 항목

- 필수정보: 개인식별정보) 성명, 생년월일, 휴대전화, 자택전화, 이메일주소, 자택주소

- 선택정보: 신청서에 기재된 정보, 신청자가 제공한 정보

■ 보유·활용 기간

- 위 개인정보는 제공·조회·활용 동의일로부터 10년간 보유·활용됩니다.

■ 개인정보 제공·조회·활용 동의 거부

- 귀하는 개인정보 제공·조회·활용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 동의 거부 시에는 지원 신청 및

선정이 제한될 수 있습니다.

동의함	□	동의하지 않음	□

본인은 16년 하반기 ‘여성가장 부채상담사업’ 신청과 관련하여 제출하는 모든 서류의 내용이 사실과 다를 경우에는 선정이 취소되어 상담 지원이 철회될 수 있다는 것에 동의하며 상기 내용과 같이 개인정보 수집·이용·제공·조회·활용에 동의합니다.

2016년      월      일

신 청 인

(인)

열매나눔재단 귀중